Marca da bollo

FAC SIMILE MODELLO DI DENUNCIA APPARECCHI DI 
SOLLEVAMENTO MARCATI "CE" 

Spett.le
Dipartimento Periferico I.S.P.E.S.L.
Via .....................................................
...........................................................
(cap) 	(città)

Il/la sottoscritto/a .......................................................... nato/a a .......................................... il ........................ e residente a ....................................................................... via .................................................. n. .................... titolare/legale rappresentante della ditta ........................................................................................................... con sede sociale in ..................................................... via ............................................................ n. .................  esercente attività di ............................................................................................................................................ ai sensi dell’ art. 11, comma 3, del DPR 24/7/1996, n. 459 (S.O. n. 146, del 6/9/1996 alla G.U. n. 209: Direttiva Macchine) e della circolare del Ministero dell’ industria, del commercio e dell’artigianato n. 162054, del 25/6/1997(G.U. n. 154,del 4/7/1997), denuncia la messa in servizio del seguente apparecchio:
tipo ..................................................................................................... mod. ........................................................ numero di fabbrica .............................. anno costruzione .......................... portata max ................................... costruttore .......................................................................................................................................................... installato presso la ditta ..................................................................................................................................... a ........................................................................ in via ............................................................. n. .................... e chiede il rilascio del libretto delle verifiche .

All’uopo allega:
1. Copia dichiarazione di conformità CE, il cui originale sarà confrontato dal tecnico in sede di verifica.

Luogo ........................................ data .......................	Il Legale Rappresentante della Ditta
	...........................................................
	(Timbro e firma)