Marca da bollo

FAC SIMILE MODELLO DI DENUNCIA APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO
IMMESSI SUL MERCATO E MESSI IN SERVIZIO PRIMA DEL 21/9/96.
NON MARCATI "CE" E MAI DENUNCIATI

Spett.le
Dipartimento Periferico I.S.P.E.S.L.
Via ......................................................
............................................................
(cap) 	(città)

Ai sensi dell’ art. 7, del DM 12/9/1959(GU n. 299dell’ 11/12/1959), della procedura prevista dall’art. 11, comma 3, del DPR 24/7/1996, n. 459 (S.O. n. 146, del 6/9/1996alla GU n° 209 - direttiva "Macchine") e della circolare del Ministero dell’industria, Commercio e Artigianato n. 162054,del 25/6/1997 (G.U. n° 154, del 4/7/1997), il sottoscritto/a ....................................................................................................................................
nato/a a ....................................................................................................... il ....................................................
residente in ........................................................... via ................................................................... n. ................
titolare/legale rappresentante della ditta .............................................................................................................
con sede sociale in .................................................................................. prov. .................. c.a.p. .....................
via ...................................................................... n. ................ tel. ……………..…………………….
denuncia, prima della messa in servizio presso lo stabilimento - cantiere della Ditta.......................................................................... sita in ................................................................................
prov. .................. via ...................................................................................................................... n. ................
il seguente apparecchio ......................................................................................................................................
numero di fabbrica ............................................ costruttore ...............................................................................
portata max Kg (daN) ........................................... e ne chiede la verifica ai sensi di legge.
Allo scopo allega i seguenti documenti in originale: 
1)	disegno d’insieme dell’apparecchio (quotato o in scala); 
2)	relazione di calcolo dell’apparecchio redatta in lingua italiana, firmata da tecnico laureato o diplomato, abilitato a norma di legge all’esercizio della professione; 
3)	disegno quotato delle sezioni delle strutture principali considerate nel calcolo; 
4)	schemi funzionali degli impianti elettrici e/o fluidodinamica; 
5)	documento sostitutivo agli allegati tecnici fornito dalla ditta costruttrice e vidimato ISPESL, con certificato di conformità al prototipo omologato a firma del costruttore (in sostituzione dei documenti di cui ai precedenti punti 1), 2), 3) e 4) per gli apparecchi di serie); 
6)	"atto certo" attestante l’immissione sul mercato dell’apparecchio prima del 21/09/1996(esempio: copia della fattura di acquisto o della bolla di consegna). 

Luogo .................................... data ......................	Il Legale Rappresentante della Ditta
	..........................................................
	(Timbro e firma)