Spett.le
SPISAL ULSS N°__ di ______________
Via _______________________ n. ____
________ ____________________ (___)

Spett.le
DIREZIONE PROVINCIALE DE LAVORO
Via ______________________ n. _____
________ ____________________ (___)

OGGETTO:	notifica preliminare ai sensi del comma 1 dell’art. 11 del D.Lgs. 494/96 come modificato dal D.Lgs. 528/99.

Committente dati anagrafici _________________________________________________________
Via ___________________________ n° _______ città ________________________ prov. _______
Telefono _________________________________________________________________________

Cantiere di ______________________________________________________________________
Via ___________________________ n° _______ città ________________________ prov. _______

Natura dell’opera _________________________________________________________________

Responsabile dei lavori (se nominato) - dati anagrafici ___________________________________
Via ___________________________ n° _______ città ________________________ prov. _______
Telefono _________________________________________________________________________

Coordinatore della sicurezza e della salute durante la progettazione dell’opera:
Dati anagrafici ____________________________________________________________________
Via ___________________________ n° _______ città ________________________ prov. _______
Telefono _________________________________________________________________________

Coordinatore della sicurezza e della salute durante la realizzazione dell’opera:
Dati anagrafici ____________________________________________________________________
Via ___________________________ n° _______ città ________________________ prov. _______
Telefono _________________________________________________________________________

Data presunta dell’inizio lavori ______________________________________________________

Durata presunta dei lavori in cantiere dal ____________ al _____________ Tot gg. ____________

Numero massimo presunto dei lavoratori sul cantiere ___________________________________

Numero previsto di imprese e di lavoratori autonomi sul cantiere _________________________

Ammontare complessivo presunto dei lavori Euro ______________________________________

ELENCO IMPRESE GIÀ SELEZIONATE PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI
punto 13 dell’allegato III del D.Lgs. 494/96
Impresa _________________________________________________________________________
Sede in via _________________________________________________________ n. ___________
Città _____________________________________________________________ prov. __________
n. C.C.I.A.A. ______________________________________________________________________
telefono _________________________________________________________________________
Attività svolta _____________________________________________________________________

Impresa ________________________________________________________________________
Sede in via _________________________________________________________ n. ___________
Città _____________________________________________________________ prov. __________
n. C.C.I.A.A. _____________________________________________________________________
telefono _________________________________________________________________________
Attività svolta _____________________________________________________________________

Impresa ________________________________________________________________________
Sede in via _________________________________________________________ n. ___________
Città _____________________________________________________________ prov. _________
n. C.C.I.A.A. _____________________________________________________________________
telefono _________________________________________________________________________
Attività svolta ____________________________________________________________________

Data ___/___/______ 
firma del committente o del responsabile dei lavori

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