DICHIARAZIONE
* in duplice copia: una da conservare in  azienda, l'altra da consegnare al dipendente.
Il sottoscritto _____________________________________ titolare/legale rappresentante della ditta ____________________________ con sede a ___________________________ in via __________________________________________ n. _______ , esercente l'attività di ________________________________________________ comunica di aver effettuato in data ____/____/____ la Valutazione dei rischi legata agli ambienti di lavoro come previsto dal D.Lgs. 626/94.
A seguito della valutazione il dipendente Sig. _____________________________ adibito alle mansioni di _______________________________________ risulta essere esposto ai seguenti fattori di rischio:
A)	agenti fisici:		
 temperatura (caldo/freddo), correnti d'aria;	 intemperie;	
 superfici calpestate o manipolate calde o fredde;	 perforamento o taglio per mani/piedi o parti del corpo;	
 proiezione di schegge o di materiale incandescente sul volto/occhi/corpo;	 schiacciamento o taglio dovuti a caduta oggetti movimentati;	
 proiezione di trucioli o schegge taglienti sul volto/occhi/corpo/arti;	 scivolamento (pavimenti con presenza di acqua, olio, ecc.);	
 vibrazioni (martelli pneumatici/ avvitatori/centrifughe);	 caduta dall'alto (impalcature/piloni/pozzi/gru)	
 RUMORE		
B)	agenti chimici:		
 polveri da lavorazioni (molatura, sabbiatura, ecc. senza sufficiente aspirazione);	 vapori (asciugatura/verniciatura a spruzzo senza sufficiente aspirazione);	
 polveri da manipolazioni (farine, cementi, ecc. senza sufficiente aspirazione);	 nebbie (uso di refrigeranti senza sufficiente aspirazione);	
 fumi (cottura, saldatura, taglio senza sufficiente aspirazione);	 sostanze irritanti per inalazione o contatto cutaneo (oli, solventi, ecc.);	
 gas (senza sufficiente aspirazione);		
C)	agenti biologici:		
 contatto accidentale con liquidi organici (ambulatori, estetiste, ecc.);	 allevamenti;	
 impianti di depurazione acque	 manipolazione di liquidi organici, batteri, virus, funghi;	
Vengono illustrati inoltre:
1)	i rischi per la salute del lavoratore rispetto alle condizioni riscontrate;
2)	la funzione e le modalità d'uso dei Dispositivi di Protezione Individuale che sono stati forniti al lavoratore.
Data, ____/____/____
Timbro e Firma
_______________________________

Il dipendente Sig. __________________________________________, ai sensi dell'art. 44 del D.Lgs. 626/94,
DICHIARA:
1)	di aver ricevuto in dotazione i seguenti Dispositivi di Protezione Individuale:
A)	protezione del capo:		
 elmetto di protezione;	 cuffie, berretto, cappello;	
B)	protezione degli occhi e del viso:		
 occhiali a stanghette;	 schermo facciale;	
 occhiali a maschera;	 maschera per saldatura ad arco;	
C)	protezione delle vie respiratorie:		
 mascherine antipolvere;	 apparecchio respiratori con maschera;	
 apparecchi antigas;	 autorespiratore;	
D)	protezione dell’udito:		
 Cuffie	 Tappi auricolari	
Tipo: ________________________________	Tipo: ________________________________	
E)	protezione del corpo e braccia:		
 tute da lavoro (con maniche elasticizzate);	 grembiule in cuoio (x saldatura);	
 camice, grembiule;	 giacconi;	
 indumenti difficilmente infiammabili;	 impermeabile;	
 grembiule imperforabile;	 bracciali;	
F)	protezione delle mani e dei piedi:		
 guanti contro aggressioni chimiche;	 scarpe con suola imperforabile;	
 guanti contro aggress. meccaniche;	 scarpe con puntale rinforzato;	
 guanti a maglia metallica;	 scarpe isolanti (elettrico-termico);	
 guanti isolanti;	 scarpe a sganciamento rapido;	
 creme protettive;	 stivali impermeabili;	
 scarpe con suola antisdruciolo;;	 altro: ________________________________	
G)	altro:		
 indumenti fosforescenti;	 attacco di sicurezza con corda;	
 imbracature di sicurezza;	 creme protettive;	
 ________________________________;	 ________________________________.	
2)	di essere stato istruito sul corretto uso degli stessi (  formazione/  addestramento),
3)	di utilizzare i DPI messi a sua disposizione conformemente alle informazioni ricevute,
4)	di aver cura dei DPI messi a disposizione,
5)	di non apportare modifiche ai DPI di propria iniziativa,
4)	di segnalare immediatamente al datore di lavoro qualsiasi difetto o inconveniente rilevato nei DPI messi a sua disposizione.
Data, ____/____/____
Firma del Dipendente

TITOLO IV
del DECRETO LEGISLATIVO 626 DEL 19/09/1994
USO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE
Art. 40
Definizioni
1. Si intende per dispositivo di protezione individuale (DPI) qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo.
2. Non sono dispositivi di protezione individuale:
	a) gli indumenti di lavoro ordinari e le uniformi non specificamente destinati a proteggere la sicurezza e la salute del lavoratore;
	b) le attrezzature dei servizi di soccorso e di salvataggio;
	c) le attrezzature di protezione individuale delle forze armate, delle forze di polizia e del personale del servizio per il mantenimento dell'ordine pubblico;
	d) le attrezzature di protezione individuale proprie dei mezzi di trasporto stradali;
	e) i materiali sportivi;
	f) i materiali per l'autodifesa o per la dissuasione;
	g) gli apparecchi portatili per individuare e segnalare rischi e fattori nocivi.
Art. 41
Obbligo di uso
1. I DPI devono essere impiegati quando i rischi non possono essere evitati o sufficientemente ridotti da misure tecniche di prevenzione, da mezzi di protezione collettiva, da misure, metodi o procedimenti di riorganizzazione del lavoro.
Art. 42
Requisiti dei DPI
1. I DPI devono essere conformi alle norme di cui al decreto legislativo 4 dicembre 1992, n. 475.
2. I DPI di cui al comma 1 devono inoltre:
a) essere adeguati ai rischi da prevenire, senza comportare di per sè un rischio maggiore;
b) essere adeguati alle condizioni esistenti sul luogo di lavoro;
c) tenere conto delle esigenze ergonomiche o di salute del lavoratore;
d) poter essere adattati all'utilizzatore secondo le sue necessità.
3. In caso di rischi multipli che richiedono l'uso simultaneo di più DPI, questi devono essere tra loro compatibili e tali da mantenere, anche nell'uso simultaneo, la propria efficacia nei confronti del rischio e dei rischi corrispondenti.
Art. 43
Obblighi del datore di lavoro
1. Il datore di lavoro ai fini della scelta dei DPI:
	a) effettua l'analisi e la valutazione dei rischi che non possono essere evitati con altri mezzi;
	b) individua le caratteristiche dei DPI necessarie affinché questi siano adeguati ai rischi di cui alla lettera a), tenendo conto delle eventuali ulteriori fonti di rischio rappresentate dagli stessi DPI;
	c) valuta, sulla base delle informazioni a corredo dei DPI fornite dal fabbricante e delle norme d'uso di cui all'art. 45 le caratteristiche dei DPI disponibili sul mercato e le raffronta con quelle individuate alla lettera b);
	d) aggiorna la scelta ogni qualvolta intervenga una variazione significativa negli elementi di valutazione.
2. Il datore di lavoro, anche sulla base delle norme d'uso di cui all'art. 45, individua le condizioni in cui un DPI deve essere usato, specie per quanto riguarda la durata dell'uso, in funzione di:
	a) entità del rischio;
	b) frequenza dell'esposizione al rischio;
	c) caratteristiche del posto di lavoro di ciascun lavoratore;
	d) prestazioni del DPI.
3. Il datore di lavoro fornisce ai lavoratori i DPI conformi ai requisiti previsti dall'art. 42 e dal decreto di cui all'art. 45, comma 2.
4. Il datore di lavoro:
	a) mantiene in efficienza i DPI e ne assicura le condizioni d'igiene, mediante la manutenzione, le riparazioni e le sostituzioni necessarie;
	b) provvede a che i DPI siano utilizzati soltanto per gli usi previsti, salvo casi specifici ed eccezionali, conformemente alle informazioni del fabbricante;
	c) fornisce istruzioni comprensibili per i lavoratori;
	d) destina ogni DPI ad un uso personale e, qualora le circostanze richiedano l'uso di uno stesso DPI da parte di più persone, prende misure adeguate affinché tale uso non ponga alcun problema sanitario e igienico ai vari utilizzatori;
	e) informa preliminarmente il lavoratore dei rischi dai quali il DPI lo protegge;
	f) rende disponibile nell'azienda ovvero unità produttiva informazioni adeguate su ogni DPI;
	g) assicura una formazione adeguata e organizza, se necessario, uno specifico addestramento circa l'uso corretto e l'utilizzo pratico dei DPI.
5. In ogni caso l'addestramento è indispensabile:
	a) per ogni DPI che, ai sensi del d. lgs. 4 dicembre 1992, n. 475, appartenga alla terza categoria;
	b) per i dispositivi di protezione dell'udito.
Art. 44
Obblighi dei lavoratori
1. I lavoratori si sottopongono al programma di formazione e addestramento organizzato dal datore di lavoro nei casi ritenuti necessari ai sensi dell'art. 43, commi 4, lettera g), e 5.
2. I lavoratori utilizzano i DPI messi a loro disposizione conformemente all'informazione e alla formazione ricevute e all'addestramento eventualmente organizzato.
3. I lavoratori:
	a) hanno cura dei DPI messi a loro disposizione;
	b) non vi apportano modifiche di propria iniziativa.
4. Al termine dell'utilizzo i lavoratori seguono le procedure aziendali in materia di riconsegna dei DPI.
5. I lavoratori segnalano immediatamente al datore di lavoro o al dirigente o al preposto qualsiasi difetto o inconveniente da essi rilevato nei DPI messi a loro disposizione.
Art. 45
Criteri per l'individuazione e l'uso
1. Il contenuto degli allegati III, IV e V costituisce elemento di riferimento per l'applicazione di quanto previsto all'art. 43, commi 1 e 4.
2. Il Ministro del lavoro e della previdenza sociale di concerto con il Ministro dell'industria, del commercio e dell'artigianato, sentita la commissione consultiva permanente, tenendo conto della natura, dell'attività e dei fattori specifici di rischio, indica:
	a) i criteri per l'individuazione e l'uso dei DPI;
	b) le circostanze e le situazioni in cui, ferme restando le priorità delle misure di protezione collettiva, si rende necessario l'impiego dei DPI.
Art. 46
Norma transitoria
1. Fino alla data del 31 dicembre 1998 e, nel caso di dispositivi di emergenza destinati all'autosalvataggio in caso di evacuazione, fino al 31 dicembre 2004, possono essere impiegati:
	a) i DPI commercializzati ai sensi dell'art. 15, comma 1, del d. lgs. 4 dicembre 1992, n. 475;
	b) i DPI già in uso alla data di entrata in vigore del presente decreto prodotti conformemente alle normative vigenti nazionali o di altri Paesi della Comunità europea.