DICHIARAZIONE
DI AVVENUTA EFFETTUAZIONE DELLA VALUTAZIONE DEI RISCHI
E REDAZIONE DEL RELATIVO DOCUMENTO
(Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e ss.mm.ii.)

Il sottoscritto _______________________________________________________ titolare/legale rappresentante della Ditta _________________________________ sita in _____________________________________________________ (____) via ________________________________________________________ n. ____ con attività di _____________________________________________________, Cod.Fisc./P.IVA ____________________  telefono ________-_______________,
a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 26, legge n. 15/1968, e dal comma 3, art. 11, D.P.R. n. 403/1998, in caso di dichiarazioni false e mendaci,
DICHIARA
•	di aver effettuato la valutazione dei rischi come previsto dall'art. 15 comma 1, lettera a) del decreto legislativo 9 aprile 2008 n. 81, con la collaborazione del Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione, sig. _______________, il medico competente, dott. __________________________, e la consultazione del Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza sig. ___________________, e di adempiere agli obblighi ad essa collegati;
•	di aver elaborato il relativo documento di cui all’articolo 29, comma 1; 
•	di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui al comma 1, art. 14, D.Lgs. n. 81/2008 - Testo unico sicurezza.  
La presente dichiarazione è prodotta ai sensi dell’art. 90, comma 9, lettera a). 
In fede. 
Luogo ____________________, data ___/___/___
(Timbro e firma)
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