Tipo di documento
D.LGS. 81/2008 e ss.mm.ii. / SGSL UNI-INAIL	Nome del documento
MOS 10.1	
Titolo del documento
AUTOCERTIFICAZIONE IDONEITÀ TECNICO-PROFESSIONALE	Revisione
0.1	Pagina
1 di 1	

MODULO DA COMPILARE A CURA DELLE
IMPRESE ESECUTRICI O AFFIDATARIE

AUTOCERTIFICAZIONE IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI PREVISTI 
DALL’ALLEGATO XVII DEL D.LGS. N. 81/2008
(dichiarazione resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Il sottoscritto ______________________________ nato/a ______________________________ il ___/___/_____ e residente a _____________________ in via _________________________ n° ____ C.F. _______________________ in qualità di TITOLARE / LEGALE RAPPRESENTANTE / AMMINISTRATORE dell’impresa _____________________________ con sede a ____________________________ in via __________________________________ n° ____P.IVA _________________, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76,
del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’articolo 75, del richiamato D.P.R., ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47, del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 
DICHIARA

di essere in possesso dei requisiti previsti dal p.to 1, dell’Allegato XVII, del D.Lgs. 09/04/2008, n. 81 avendo esibito al committente o al responsabile dei lavori la seguente documentazione: 
a)	iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato, con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto; 
b)	documento di valutazione dei rischi di cui all’articolo 17, comma 1, lettera a), del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii.;
c)	DURC (documento unico di regolarità contributiva) di cui al D.M. 24/10/2007;
d)	dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’articolo 14 del D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii.
In caso di subappalto si dichiara di aver verificato l’idoneità tecnico professionale dei subappaltatori con gli stessi criteri indicati nel p.to 1 dell’allegato XVII, del D.Lgs. 81/2008, e dei lavoratori autonomi con i criteri indicati al p.to 2 del medesimo allegato.

Luogo __________________ , data ___/___/____

Timbro e firma

____________________________

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MODULO DA COMPILARE A CURA DEI
LAVORATORI AUTONOMI

AUTOCERTIFICAZIONE IN ORDINE AL POSSESSO DEI REQUISITI PREVISTI 
DALL’ALLEGATO XVII DEL D.LGS. N. 81/2008
(dichiarazione resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)
Il sottoscritto ______________________________ nato/a ______________________________ il ___/___/_____ e residente a _____________________ in via _________________________ n° ____ C.F. _______________________ in qualità di LAVORATORE AUTONOMO, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,
in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’articolo 75 del richiamato D.P.R., ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti previsti dal p.to 2, dell’Allegato XVII, del D.Lgs. 09/04/2008, n. 81 avendo esibito al committente o al responsabile dei lavori la seguente documentazione: 
a)	iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato, con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto; 
b)	specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al D.Lgs. sopra citato, di macchine, attrezzature e opere provvisionali;
c)	elenco dei dispositivi di protezione individuali in dotazione;
d)	attestati inerenti la propria formazione e l’idoneità sanitaria ove espressamente previsti dal D.Lgs. 81/2008 e ss.mm.ii.;
e)	DURC (documento unico di regolarità contributiva) di cui al D.M. 24/10/2007;
In caso di subappalto si dichiara di aver verificato l’idoneità tecnico professionale dei subappaltatori con gli stessi criteri indicati nel p.to 1 dell’allegato XVII, del D.Lgs. 81/2008, e dei lavoratori autonomi con i criteri indicati al p.to 2 del medesimo allegato.

Luogo __________________ , data ___/___/____

Timbro e firma

____________________________

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LAVORI IN APPALTO
Obblighi connessi ai contratti d’appalto o d’opera o di somministrazione (Articolo 26)
Nel caso di lavori la cui durata sia superiore a 5 uomini-giorno oppure comportino rischi particolari indicati nell’allegato XI del D.Lgs. 81/2008, ovvero: 
1.	rischio di caduta dall’alto da altezza superiore a m 2 o di seppellimento o di sprofondamento a profondità superiore a m 1,5;
2.	lavori comportanti l’impiego di esplosivi o con rischio di esplosione per presenza di atmosfere esplosive oppure derivante dall’innesco accidentale di un ordigno bellico inesploso rinvenuto durante le attività di scavo;
3.	rischio esposizione a sostanze chimiche o biologiche pericolose; , (agenti cancerogeni o mutageni, amianto), radiazioni ionizzanti 
4.	lavori in prossimità di linee elettriche aree a conduttori nudi in tensione;
5.	lavori in pozzi, o gallerie o rischio di annegamento,
6.	Lavori subacquei con respiratori o in cassoni ad aria compressa.
7.	lavori di montaggio o smontaggio di elementi prefabbricati pesanti; 
8.	rischio incendio ELEVATO, ambienti confinati
il datore di lavoro committente, verifica l’idoneità tecnico professionale delle imprese appaltatrici o dei lavoratori autonomi attraverso le seguenti modalità:
1) acquisizione del certificato di iscrizione alla camera di commercio, industria e artigianato;
2) acquisizione dell’autocertificazione dell’impresa appaltatrice o dei lavoratori autonomi del possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale;
3. Il datore di lavoro committente elabora il DUVRI (documento unico di valutazione dei rischi da interferenze).
Le disposizioni del presente comma non si applicano ai danni conseguenza dei rischi specifici propri dell’attività delle imprese appaltatrici o subappaltatrici.

CANTIERI TEMPORANEI
IDONEITA’ TECNICO PROFESSIONALE (ALLEGATO XVII)
01. Le imprese affidatarie dovranno indicare al committente o al responsabile dei lavori almeno il nominativo del soggetto o i nominativi dei soggetti della propria impresa, con le specifiche mansioni, incaricati per l’assolvimento dei compiti di cui all’articolo 97.
1. Ai fini della verifica dell’idoneità tecnico professionale le imprese, le imprese esecutrici nonché le imprese affidatarie, ove utilizzino anche proprio personale, macchine o attrezzature per l’esecuzione dell’opera appaltata, dovranno esibire al committente o al responsabile dei lavori almeno: 
a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto;
b) documento di valutazione dei rischi di cui all’articolo 17, comma 1, lettera a);
c) documento unico di regolarità contributiva di cui al decreto ministeriale 24 ottobre 2007;
d) dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittivi di cui all’articolo 14 del presente decreto legislativo. 
2. I lavoratori autonomi dovranno esibire almeno:
a) iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto
b) specifica documentazione attestante la conformità alle disposizioni di cui al presente decreto legislativo di macchine, attrezzature e opere provvisionali
c) elenco dei dispositivi di protezione individuali in dotazione
d) attestati inerenti la propria formazione e la relativa idoneità sanitaria ove espressamente previsti dal presente decreto legislativo
e) documento unico di regolarità contributiva di cui al decreto ministeriale 24 ottobre 2007
3. In caso di subappalto il datore di lavoro dell’impresa affidataria verifica l’idoneità tecnico professionale dei subappaltatori con gli stessi criteri di cui al precedente punto 1 e dei lavoratori autonomi con gli stessi criteri di cui al precedente punto 2.