-	Dichiarazione di messa in sicurezza, individuazione e consegna impianto elettrico;
-	Dichiarazione di termine dei lavori.	

Data: …./.…/…
Proprietario dell’impianto elettrico: …………………….
Luogo dell’intervento: ………………………………….
Nominativo della Persona preposta alla conduzione dell’Impianto Elettrico (Responsabile dell’impianto elettrico - RI - ai sensi della Norma CEI 11-27): Sig. ………………………………………………	

Motivo di intervento / attività:   installazione,      modifica      verifica      collaudo
 altro (precisare): ….......................................................................................................................................................
Elementi di impianto elettrico oggetto dell’intervento:
 ……………………………………………………………………………………………………………….……….
 ……………………………………………………………………………………………………………….……….
 ……………………………………………………………………………………………………………….……….	

DICHIARAZIONE DI MESSA IN SICUREZZA, INDIVIDUAZIONE E CONSEGNA
IMPIANTO ELETTRICO
Il Signor ……………………………………, in qualità di Persona preposta alla conduzione dell’Impianto elettrico sopra individuato (Responsabile dell’impianto elettrico - RI - ai sensi della Norma CEI 11-27 terza edizione), dichiara al Signor ……………………………………, in qualità di persona della esecutrice, preposta alla conduzione dell’attività lavorativa (Preposto ai Lavori, PL ai sensi della Norma CEI 11-27, terza edizione)
 che l’elemento d’impianto elettrico su cui effettuare l’attività lavorativa è stato separato da tutte le possibili fonti di alimentazione mediante ………………………………………………………………………………………………….
 che sono stati presi i seguenti provvedimenti per assicurarsi contro la richiusura intempestiva dei dispositivi di sezionamento …………………………………………………………………………………………………………….
L’elemento d’impianto su cui effettuare l’attività lavorativa viene individuato mediante:
 apposizione di idoneo contrassegno (marcatura), su cavi già predisposti, e consegnato in condizioni di sicurezza.
Data: …./…./….  ora …. : ….
Firma del RI: ………………………………..………  Firma del PL/esecutrice: ……..……………………………….	

DICHIARAZIONE DI TERMINE DEI LAVORI E RICONSEGNA IMPIANTO
Il Signor ……………………………, in qualità di Persona preposta alla conduzione dell’attività lavorativa (Preposto ai Lavori, PL ai sensi della Norma CEI 11-27, terza edizione) della esecutrice dichiara al Signor ……………………………………, in qualità di persona preposta alla conduzione dell’Impianto elettrico sopra individuato (Responsabile dell’impianto elettrico - RI - ai sensi della Norma CEI 11-27 terza edizione) che, per quanto lo riguarda, gli elementi d’impianto elettrico sopra descritti possono essere rimessi in servizio e, pertanto, gli riconsegna l’elemento d’impianto elettrico.
Data: …./…./….  ora …. : ….
Firma del RI: ………………………………..………  Firma del PL/esecutrice: ……..……………………………….	

Definizioni tratte dalla Norma CEI 11-27:2014

1  Piano di lavoro (PdL)
Documento su cui sono riportate le operazioni da eseguire sull’impianto per poter condurre i lavori e le altre informazioni riguardo all’assetto che deve essere mantenuto durante i lavori. A un unico Piano di lavoro, possono far capo più piani di intervento. Il Piano di lavoro deve essere compilato quando il lavoro è complesso2.

2  Lavoro elettrico complesso
Attività svolta su un impianto elettrico complesso3.

3  Impianto complesso
Per impianto complesso, si intende un impianto o parti di impianto, ove si esegue l’attività, i cui circuiti risultino fisicamente alquanto articolati o poco controllabili visivamente per la particolare disposizione dei componenti e dei circuiti in occasione dei lavori, o per il numero di possibili alimentazioni, o per la presenza di impianti di Alta o Media tensione (AT o MT).

4  Persona designata alla conduzione dell’impianto elettrico (Responsabile dell’impianto - RI)
Persona responsabile, durante l’attività di lavoro, della sicurezza dell’impianto elettrico. Tale persona può coincidere con la stessa persona che ricopre il ruolo di URI e PL se ne ha le competenze.

5  Consegna dell’impianto da RI a PL
Azione con cui il RI comunica al PL che l’impianto (o parte d’impianto) interessato ai lavori è nella condizione prevista, eventualmente dal Piano di lavoro, e che i lavori possono iniziare.

6  Persona preposta alla conduzione del lavoro (PL)
Persona designata alla responsabilità della conduzione operativa del lavoro sul posto di lavoro.