Il dipendente Sig. __________________________________________, ai sensi dell'art. 78 del D.Lgs. 81/2008,
DICHIARA:
1)	di aver ricevuto in dotazione i seguenti Dispositivi di Protezione Individuale:
A)	protezione del capo:		
 elmetto di protezione;	 berretto, cappello;	
 cuffie per capelli;	 altro: 	
B)	protezione degli occhi e del viso:		
 occhiali a stanghette;	 schermo facciale;	
 occhiali a maschera;	 maschera per saldatura ad arco;	
C)	protezione delle vie respiratorie:		
 mascherine antipolvere;	 apparecchio respiratorio con maschera;	
 maschere antigas;	 altro: 	
D)	protezione dell’udito:		
 Cuffie	 Tappi auricolari	
Tipo: __________________________________	Tipo: __________________________________	
E)	protezione del corpo e braccia:		
 tute da lavoro (con maniche elasticizzate);	 grembiule in cuoio (x saldatura);	
 camice, grembiule;	 giacconi;	
 indumenti difficilmente infiammabili;	 impermeabile;	
 grembiule imperforabile;	 bracciali;	
 tuta antitaglio (per uso motoseghe);	 altro:	
F)	protezione delle mani e dei piedi:		
 guanti;	 scarpe di sicurezza;	
 contro aggressioni chimiche	 con suola antisdruciolo;	
 contro aggress. meccaniche;	 con puntale rinforzato;	
 a maglia metallica (macelli);	 con suola imperforabile	
 isolanti;	 scarpe isolanti (elettrico-termico);	
 creme protettive;	 a sganciamento rapido;	
 stivali impermeabili;	 altro: ________________________________	
G)	altro:		
 indumenti fosforescenti;	 attacco di sicurezza con corda;	
 imbracature di sicurezza;	 	
 	 altro: ________________________________	
2)	di essere stato istruito sul corretto uso degli stessi (  formazione/  addestramento),
3)	di utilizzare i DPI messi a sua disposizione conformemente alle informazioni ricevute,
4)	di aver cura dei DPI messi a disposizione,
5)	di non apportare modifiche ai DPI di propria iniziativa,
4)	di segnalare immediatamente al datore di lavoro qualsiasi difetto o inconveniente rilevato nei DPI messi a sua disposizione.
Data, ____/____/____
Firma del Dipendente

__________________________________
DECRETO LEGISLATIVO 81 DEL 09/04/2008
TITOLO III - CAPO II 
USO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI)
Articolo 74 - Definizioni
1. Si intende per dispositivo di protezione individuale, di seguito denominato “DPI”, qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo.
2. NON costituiscono DPI:
a) gli indumenti di lavoro ordinari e le uniformi non specificamente destinati a proteggere la sicurezza e la salute del lavoratore;
b) le attrezzature dei servizi di soccorso e di salvataggio;
c) le attrezzature di protezione individuale delle forze armate, delle forze di polizia e del personale del servizio per il mantenimento dell'ordine pubblico;
d) le attrezzature di protezione individuale proprie dei mezzi di trasporto stradali;
e) i materiali sportivi quando utilizzati a fini specificamente sportivi e non per attività lavorative; 
f) i materiali per l'autodifesa o per la dissuasione;
g) gli apparecchi portatili per individuare e segnalare rischi e fattori nocivi.
Articolo 75 - Obbligo di uso
1. I DPI devono essere impiegati quando i rischi non possono essere evitati o sufficientemente ridotti da misure tecniche di prevenzione, da mezzi di protezione collettiva, da misure, metodi o procedimenti di riorganizzazione del lavoro.
Articolo 76 - Requisiti dei DPI
1. I DPI devono essere conformi alle norme di cui al decreto legislativo 4 dicembre 1992 n. 475, e sue successive modificazioni.
2. I DPI di cui al comma 1 devono inoltre:
a) essere adeguati ai rischi da prevenire, senza comportare di per sé un rischio maggiore;
b) essere adeguati alle condizioni esistenti sul luogo di lavoro;
c) tenere conto delle esigenze ergonomiche o di salute del lavoratore;
d) poter essere adattati all'utilizzatore secondo le sue necessità.
3. In caso di rischi multipli che richiedono l'uso simultaneo di più DPI, questi devono essere tra loro compatibili e tali da mantenere, anche nell'uso simultaneo, la propria efficacia nei confronti del rischio e dei rischi corrispondenti.
Articolo 77 - Obblighi del datore di lavoro
1. Il datore di lavoro ai fini della scelta dei DPI:
a) effettua l'analisi e la valutazione dei rischi che non possono essere evitati con altri mezzi;
b) individua le caratteristiche dei DPI necessarie affinché questi siano adeguati ai rischi di cui alla lettera a), tenendo conto delle eventuali ulteriori fonti di rischio rappresentate dagli stessi DPI;
c) valuta, sulla base delle informazioni e delle norme d'uso fornite dal fabbricante a corredo dei DPI, le caratteristiche dei DPI disponibili sul mercato e le raffronta con quelle individuate alla lettera b);
d) aggiorna la scelta ogni qualvolta intervenga una variazione significativa negli elementi di valutazione.
2. Il datore di lavoro, anche sulla base delle norme d'uso fornite dal fabbricante, individua le condizioni in cui un DPI deve essere usato, specie per quanto riguarda la durata dell'uso, in funzione di:
a) entità del rischio;
b) frequenza dell'esposizione al rischio;
c) caratteristiche del posto di lavoro di ciascun lavoratore;
d) prestazioni del DPI.
3. Il datore di lavoro, sulla base delle indicazioni del decreto di cui all’articolo 79, comma 2, fornisce ai lavoratori DPI conformi ai requisiti previsti dall’articolo 76.
4. Il datore di lavoro:
a) mantiene in efficienza i DPI e ne assicura le condizioni d’igiene, mediante la manutenzione, le riparazioni e le sostituzioni necessarie e secondo le eventuali indicazioni fornite dal fabbricante;
b) provvede a che i DPI siano utilizzati soltanto per gli usi previsti, salvo casi specifici ed eccezionali, conformemente alle informazioni del fabbricante;
c) fornisce istruzioni comprensibili per i lavoratori;
d) destina ogni DPI ad un uso personale e, qualora le circostanze richiedano l’uso di uno stesso DPI da parte di più persone, prende misure adeguate affinché tale uso non ponga alcun problema sanitario e igienico ai vari utilizzatori;
e) informa preliminarmente il lavoratore dei rischi dai quali il DPI lo protegge;
f) rende disponibile nell’azienda ovvero unità produttiva informazioni adeguate su ogni DPI;
g) stabilisce le procedure aziendali da seguire, al termine dell’utilizzo, per la riconsegna e il deposito dei DPI;
h) assicura una formazione adeguata e organizza, se necessario, uno specifico addestramento circa l’uso corretto e l’utilizzo pratico dei DPI.
5. In ogni caso l’addestramento è indispensabile:
a) per ogni DPI che, ai sensi del decreto legislativo 4 dicembre 1992, n. 475, appartenga alla terza categoria;
b) per i dispositivi di protezione dell’udito.
Articolo 78 - Obblighi dei lavoratori
1. In ottemperanza a quanto previsto dall’articolo 20, comma 2, lettera h), i lavoratori si sottopongono al programma di formazione e addestramento organizzato dal datore di lavoro nei casi ritenuti necessari ai sensi dell'articolo 77 commi 4, lettera h), e 5.
2. In ottemperanza a quanto previsto dall’articolo 20, comma 2, lettera d), i lavoratori utilizzano i DPI messi a loro disposizione conformemente all'informazione e alla formazione ricevute e all'addestramento eventualmente organizzato ed espletato.
3. I lavoratori:
a) provvedono alla cura dei DPI messi a loro disposizione;
b) non vi apportano modifiche di propria iniziativa.
4. Al termine dell'utilizzo i lavoratori seguono le procedure aziendali in materia di riconsegna dei DPI.
5. I lavoratori segnalano immediatamente al datore di lavoro o al dirigente o al preposto qualsiasi difetto o inconveniente da essi rilevato nei DPI messi a loro disposizione.
Articolo 79 - Criteri per l’individuazione e l’uso
1. Il contenuto dell’ ALLEGATO VIII, costituisce elemento di riferimento per l'applicazione di quanto previsto all'articolo 77, commi 1 e 4.
2. Con decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il Ministro dello sviluppo economico, sentita la Commissione consultiva permanente di cui all’articolo 6, tenendo conto della natura, dell'attività e dei fattori specifici di rischio sono indicati:
a) i criteri per l'individuazione e l'uso dei DPI;
b) le circostanze e le situazioni in cui, ferme restando le priorità delle misure di protezione collettiva, si rende necessario l'impiego dei DPI.
Articolo 55 - Sanzioni  (estratto sull'uso dei DPI)
Mancanza	Responsabile	Rif. d.lgs. 81/08
[rif. sanzione]	Sanzione	
Mancata fornitura dei DPI	Datore di lavoro o dirigente	Art. 18, comma 1, lettera d)
[art. 55, comma 5-d]	Arresto da 2 a 4 mesi o ammenda da 1˙644 a 6˙576 €	
Mancata richiesta d'uso dei DPI	Datore di lavoro o dirigente	Art. 18, comma 1, lettera f) 
[art. 55, comma 5-c]	Arresto da 2 a 4 mesi o ammenda da 1˙315,20 a 5˙699,20 €	
Nel documento di valutazione manca elenco dei DPI da utilizzare	Datore di lavoro o dirigente	Art. 28, comma 2, lettera b) 
[art. 55, comma 4]	Ammenda da 2˙192 a 4˙384 €	
Nella riunione mancata discussione sull'efficacia dei DPI	Datore di lavoro o dirigente	Art. 28, comma 2, lettera b)	Ammenda da 2˙192 a 7˙233,60 €	
Mancato utilizzo dei DPI	Lav. autonomo o impr. familiare	Art. 21, comma 1, lettera b)	Arresto fino a 1 mese o ammenda da 219,20 a 657,60 €	
Vigilanza sull'uso dei DPI
Segnalare carenze dei DPI	Preposto	Art. 19, comma 1, lettera a) e f)	Arresto fino a 1 mese ammenda da 219,20 a 657,60 €	
Mancato utilizzo dei DPI
Segnalare carenze dei DPI	Lavoratori	Art. 20, comma 2, lettera d) ed e)	Arresto fino a 2 mesi o ammenda da 438,40 a 1˙315,20 €	
Costruzione e vendita DPI non a norma	Produttori e rivenditori	D.Lgs. 475/92
Art. 14	Arresto fino a 3 anni o ammenda da 10˙960 a 49˙320 €