VERBALE DI EFFETTUAZIONE DELLE 
ESERCITAZIONI ANNUALI DI EMERGENZA
(ai sensi del D.Lgs. 81/08 e ss.mm.ii. e D.M. 10/03/98, all. VII, p.to 7.4).

In data ___/___/___ si è provveduto ad effettuare l’esercitazione di emergenza prevista dal D.M. 10/03/98. 
L’esercitazione ha coinvolto 
 tutti i reparti simultaneamente /  un reparto alla volta (per esigenze produttive) .
Il personale era stato avvisato in data ___/___/___ (circa 10 gg prima) ed erano state consegnate le istruzioni operative di cui avevano avuto spiegazioni e delucidazioni. Tali istruzioni sono un sunto contenuto nel Piano di Emergenza (P.E.) e corrispondono alla IOS 11.3. 
ESITO DELL’ESERCITAZIONE
A seguito dell’esercitazione si dichiara che:
	l’esercitazione si è svolta nel rispetto delle procedure e istruzioni impartite ed è pertanto da ritenersi idonea. Andrà comunque ripetuta con cadenza annuale. 
	sono state rilevate delle carenze nelle modalità di intervento. In particolare sono state riscontrate le seguenti NON conformità:
	segnalazione allarme non corretta in quanto: __________________________________
__________________________________________________________________________. 
	intervento degli addetti non corretto in quanto: ________________________________
__________________________________________________________________________. 
	chiamata ai VV.FF. non corretta in quanto: ___________________________________
__________________________________________________________________________. 
	evacuazione dei locali non corretto in quanto: _________________________________
__________________________________________________________________________. 
	altro: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________. 
DOVRA’ essere pertanto ripetuta, in modo da correggere gli errori comportamentali sopra evidenziati.
	è da ritenersi gravemente insufficiente con necessità urgente di effettuare nuovamente la formazione sulle procedure di emergenza e l’esercitazione stessa.
Il rappresentante dei lavoratori (RLS), se eletto:
____________________________________	firma	__________________________________
Il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (RSPP): 
____________________________________	firma	__________________________________

I lavoratori partecipanti all’esercitazione:
N.	COGNOME E NOME	FIRMA DEL LAVORATORE	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			
21.			
22.			
23.			
24.			

Per presa visione: il datore di lavoro
firma	____________________________